Når tragedier som dette skjer, har samfunnet et stort behov for å forstå og få svar på spørsmål om hvordan slikt kan skje. Kan vi bli bedre i stand til å forebygge denne typen tragedier?
I 2021 ga Ukom ut rapporten «Hva kan vi lære etter drap begått i psykotisk tilstand?». Vi anbefalte da flere forbedringstiltak for å oppnå tettere og bedre samhandling mellom politiet og det psykiske helsevernet for å ivareta samfunnsvernet.
I denne undersøkelsen har vi prøvd å forstå hvorfor tjenestene ikke klarte å gi Ole tilstrekkelig hjelp når helsetilstanden hans ble forverret. Vi har ikke undersøkt hva som skjedde på Kongsberg den 13. oktober 2021. Rapporten gir dermed ingen vurdering av helsetjenestens og andre beredskapsmyndigheters innsats i forbindelse med drapshandlingene eller i etterkant av disse.
Kripos ga ut en rapport i desember 2022 om "Vold begått av personer med alvorlige psykiske lidelser". I rapporten står det at det er blitt flere gjerningspersoner som har en alvorlig psykisk lidelse. I politiets årlige trusselvurdering 2022 uttrykker de en bekymring for at personer med alvorlige psykiske lidelser begår vold (2). Noen svært alvorlige enkeltsaker de siste årene har fått stor offentlig oppmerksomhet. Det gjelder spesielt den tragedien som er foranledningen til denne undersøkelsen.
Oles pårørende og de involverte i tjenestene rundt Ole har gitt informasjon til Ukom, og deres samlede erfaringer kan bli viktige bidrag til læring i helse- og omsorgstjenesten og i det tverretatlige samarbeidet. Vi ønsker at denne rapporten kan bidra til læring, og til at helsehjelpen til pasienter med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldsrisiko kan bli bedre både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. God helsehjelp til denne gruppen pasienter kan også bidra til å forebygge nye enkelthendelser der pasienter begår alvorlige voldshandlinger.
I rapporten gir Ukom anbefalinger om hvordan vi kan fange opp, ivareta og hjelpe denne pasientgruppen. Vi gir også anbefalinger om hvordan helsetjenesten kan ivareta de pårørende og sikre deres rett til å medvirke.
Rapporten henvender seg til lovgiver, departementer, pårørende, ansatte i helse- og omsorgstjenesten, ledere, myndigheter med ansvar for helse- og omsorgstjenester og andre offentlige tjenester som møter personer med alvorlig psykisk lidelse og økt voldsrisiko.