Utvalg
Vi har tatt utgangspunkt i drapene på Kongsberg 13. oktober 2021 for å finne læringspunkter knyttet til helsehjelp til pasienter med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldsrisiko. Det som skjedde den aktuelle dagen har ikke vært tema i undersøkelsen. Vi mener at flere forhold vi har avdekket i vårt arbeid også vil gjelde for andre pasienter med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldsrisiko. I tråd med føringer i Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, har vi utelatt alle personnavn i rapporten. Gjerningspersonen har vi valgt å kalle "Ole".
Informasjonsgrunnlag
Vurderingene våre bygger på informasjon fra intervjuer, dokumenter fra politiet, rettspsykiatriske rapporter, pasientjournaler i primær- og spesialisthelsetjenesten, dokumenter fra tilsynsmyndighet, offentlige dokumenter, faglitteratur og statistikk. Vi har også gjennomgått skriftlig dokumentasjon fra oppvekstfeltet i kommunen, fra helse- og omsorgstjenestene og fra Nav. I tillegg har vi brukt relevante dokumenter fra helseforetaket og dommen i tingretten. Vi har også hatt dialog med fagmiljøer underveis i ulike faser av prosessen.
Innsamling av opplysninger med mer
Gjennomgang og systematisering av innhentet skriftlig dokumentasjon var utgangspunkt for noen hovedtemaer vi ønsket å belyse nærmere i intervjuene. I hovedsak valgte vi å konsentrere oss om de fire siste årene før drapene. I denne perioden blir det spesielt tydelig at Ole velger bort all hjelp og blir overlatt til seg selv med sykdommen.
Vi valgte informanter ut fra de rollene de hadde overfor denne pasienten eller andre personer i samme pasientgruppe. Vi foretok et representativt utvalg fra de ulike tjenestene.
Det ble gjennomført semistrukturelle, individuelle intervjuer og ett gruppeintervju, med til sammen 31 personer som hadde direkte kjennskap til saken vi tok utgangspunkt i, eller på annen måte hadde kjennskap til pasientgruppen.
Våre intervjuer baseres på KREATIV metoden (42), som har til formål å innhente så pålitelig informasjon som mulig fra informantene.
Intervjuene omfattet pårørende, fastleger, kommuneoverleger, legevakt, ulike kommunale tjenestetilbud og Nav og ledere på ulike nivåer i kommunen. Vi intervjuet også politiet, ansatte og ledere i helseforetaket, psykiatrisk sykehus, DPS (FACT-team), regional sikkerhetspost og to rettspsykiatrisk sakkyndige. Vi har også hatt samtale med Ole selv og pårørende. Vi tok lydopptak av alle intervjuene. Fra hvert intervju trakk vi ut informasjon som var relevant for vår gransking. Dette dannet grunnlag for vårt analysearbeid.
Analysearbeid
Vi har innhentet store mengder informasjon om denne personen og tjenestene rundt ham. Det samlede datagrunnlaget har vi sortert og analysert for å finne sammenhenger, påvirkninger og årsaker til at personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldsrisiko blir stående uten hjelp.
Som grunnlag for de delene av analysen som forklarer årsaker og årsakssammenhenger har vi benyttet AcciMap (43). Denne metoden synliggjør hvordan forhold på ulike organisatoriske nivåer påvirker hverandre. Denne tilnærmingen gir en helhetlig forståelse av årsakssammenhenger på ulike nivåer. Vi så på hvordan ulike tjenester og systemer forholder seg til hverandre, og vi har underveis formulert hypoteser vi har testet.
Gyldighetskrav
I spørsmål som omhandler årsakene til at en hendelse inntraff, er etterpåklokskap en feilkilde som det er viktig å være bevisst. Det er sjelden mulig å teste årsaksforklaringene fullt ut. For å komme fram til anbefalinger som kan være nyttige for dette fagfeltet og denne pasientgruppen, har vi gjennomført dialogmøter og forankret funnene våre med aktører som har gitt oss verdifulle tilbakemeldinger og innspill.
Underveis i arbeidet med undersøkelsen har vi fått nyttige innspill fra Ukoms refleksjonspanel (44). Alle informantene har fått mulighet til å gå gjennom eventuelle sitater vi har brukt, presentasjon av funn og tema for anbefalinger. Involverte aktører har også fått presentert funn og tema for anbefalinger. Videre er funn og utkast til anbefalinger drøftet med brukerorganisasjoner, andre interesseorganisasjoner, fagorganisasjoner, virksomheter og fagmiljø både innenfor det kliniske feltet og forskningsfeltet, myndigheter og enkeltpersoner som har særskilt kunnskap om personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldsrisiko.
Vi har også hatt møter med disse instansene:
- Norsk Sykepleierforbund (NSF)
- NSFs faggruppe innen psykisk helse og rus
- NSFs faggruppe for sykepleiere innen psykisk helse og rus
- Norsk Psykologforening (NPF)
- Den norske Legeforening (DNLF)
- Norsk Psykiatrisk forening
- Allmennlegeforeningen
- Norsk forening for allmennmedisin
- Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin
- Kommunesektorens organisasjon (KS)
- Helsedirektoratet
- Nasjonalt kompetansesenternettverk i sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER)
- Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (Napha)
- Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP)
- Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo
- Rådet for psykisk helse
- Landsforeningen for Pårørende innen psykisk helse (LPP)
- Mental Helse
- Pårørendealliansen
- Pårørendesenteret
- Rusmisbrukernes Interesseorganisasjon (RIO)
- We Shall Overcome (WSO)
Hver aktør har stilt med en eller flere personer i møtene med oss. De har kommet med mange nyttige innspill som vi har brukt i arbeidet med rapporten.