Det startet med tomme lokaler og et samfunnsoppdrag om å undersøke alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Fem års drift og tilbakemeldinger fra tjenesten og pårørende viser at arbeidet bærer frukter og har betydning for pasientsikkerheten.
Fremtiden kan ingen spå. Vi har likevel prøvd å se fremover, og året blir spennende og innholdsrikt. Det er vi ikke i tvil om. Dette er våre tanker om Ukom, pasientsikkerhetsarbeidet og hva som ligger foran oss.
Ukoms arbeid setter spor. Det viser vår oppsummering av fjoråret. Direktør Pål Iden deler tanker og betraktninger om arbeidet vårt.
Vi presenterer rapporten "Ingen kan hjelpe meg". Hvorfor ble Malin nødetatenes ansvar?
Pasienter med komplekse tilstander i psykisk helsevern utfordrer hjelpeapparatet, og noen er i hyppig kontakt med nødetatene. Uenighet om diagnose og behandling påvirker helsehjelpen de får. Det viser Ukoms rapport «Ingen kan hjelpe meg». Rapporten peker også på behovet for bedre tverretatlig samarbeid og evaluering av helsehjelpen.
Vi presenterer rapporten "Gjentatte henvendelser til legevakt – hvorfor fanger ikke legevakttjenesten alltid opp alvorlighetsgrad når pasienter ringer?".
Legevakter har ikke nok oppmerksomhet på klinisk kommunikasjon som ferdighet og helsepersonell trenger trening i å hente informasjon fra samtaler per telefon. Det viser Ukoms nye rapport «Gjentatte hendelser til legevakt». Rapporten viser også at begrepet «Ta kontakt ved forverring» er uklart. Ny kontakt om samme sykdomstilfelle blir heller ikke alltid registrert.
Hvordan arbeider Ukom med å undersøke alvorlige uønskede hendelser, hvordan velger vi ut saker og temaer som kan bidra til læring og bedre pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten? Det er noen av temaene vår direktør Pål Iden snakket om da han var gjest i et webinar hos KoKom (Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap).
Ukom skal bidra til å gjøre helse- og omsorgstjenesten tryggere for pasienter, pårørende og helsepersonell. I løpet av 2023 har vi gitt ut rapporter om pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens, helsehjelp til psykisk syke, arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur og kollegastøtteordninger for helsepersonell. Rapportene har satt viktige problemstillinger på dagsorden i fagmiljøene og i det offentlige rom.
Vi har oppdaget et sikkerhetshull i systemet Ukom bruker for å evaluere våre undersøkelser Sikkerhetshullet innebærer at e-postadresser ved et tilfelle ikke ble anonymisert i forbindelse med utsending av evalueringsskjema etter en undersøkelse.
Den 1. oktober trer en ny lov i kraft i England, som gir HSSIB (Health Services Safety Investigations Body) samme frie og uavhengige status som sin norske søsterorganisasjon Ukom (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten). Loven «The Health and Care Act of 2022» gir innbyggerne i England en uavhengig vaktbikkje som ivaretar folks pasientsikkerhet.
Symptomer på fysisk sykdom blir undervurdert eller oversett hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Det kan føre til både manglende akutt og forebyggende helsehjelp. I akutte situasjoner skaper et utydelig tvangsregelverk særskilte utfordringer. Det viser vår rapport «Somatisk helse hos pasienter med alvorlig psykisk lidelse».