3 Årets aktiviteter og resultat

Hovedmål for Ukom 2022 

Hovedmålene for virksomheten er i det store og hele oppnådd i 2022. 

Brukerinvolvering 

Samhandling med familier som har opplevd alvorlige uønskede hendelser, og samhandling med pasient, bruker- og pårørendeorganisasjoner er avgjørende for at vi skal levere i tråd med vårt samfunnsoppdrag.  

Følgende tiltak skal sikre pasient, bruker- og pårørendeperspektivet i undersøkelsesprosessen:

• rutiner for involvering og ivaretagelse av berørte familier
• kontakt med bruker-, pasient- og pårørendeorganisasjoner i forbindelse med våre undersøkelser 
• prosess for involvering i utformingen av våre anbefalinger
• samhandling med andre aktører rundt spredning av våre rapporter og budskap.

Utviklingen av en brukervennlig meldeplattform har fortsatt i 2022. Dette er et kontinuerlig arbeid for å sikre informasjon fra pasienter, brukere og pårørende som ønsker å varsle om alvorlige uønskede hendelser. Vi forsøker også å veilede om andre veilednings-, klage- og erstatningsordninger som brukere kan ha behov for. 

I 2022 har vi gjennomført 34 møter med bruker-, pasient- og pårørendeorganisasjoner. I tillegg har vi i alle undersøkelsene våre hatt samtaler og intervju med familier som er berørt av alvorlige uønskede hendelser. Vi er avhengig av at pårørende, etterlatte, og brukere deler sine erfaringer og refleksjoner med oss. Deres perspektiv og innspill er avgjørende for kvaliteten i våre undersøkelser.

Kompetansetiltak 

Målet for 2022 var å videreføre intern kompetansebygging innen tema som intervjumetodikk, datavaliditet og analysemetoder. I samarbeid med Safetec gjennomførte vi et tredagers kurs for alle medarbeidere med temaet "fra funn til konklusjon", som en videreføring av et tredagerskurs fra 2021 med temaet "fra data til funn". Formålet er å innføre en felles forståelse og felles, fagnøytral terminologi for datainnsamling og analyse, basert på prinsippene fra MTO (menneske – teknologi – organisasjon). Dette er tatt inn vår prosesshåndbok. Vi har i 2022 også økt vår kompetanse på SEIPS 3.0 som et rammeverk i analyser av pasientsikkerhet. Dette rammeverket kan benyttes til å identifisere samvirkende sosiotekniske faktorer som kan bidra til, eller muliggjøre, uønskede hendelser. Vi har gjennomført interne seminar og felles kompetansedager med vår britiske søsterorganisasjon HSIB. 

Vi har i 2022 utviklet et program for intern trening i intervjumetodikk som skal iverksettes i 2023.

Vi har i 2022 også jobbet videre med lederutvikling og medarbeiderutvikling særlig rettet mot tverrfaglighet og teamarbeid. Agenda kaupang har bistått oss i dette arbeidet, som har bestått av tre fellessamlinger.

I forbindelse med innføring av IKT-verktøyet M365 og ny versjon av saksbehandlingssystemet P360 har vi gjennomført opplæring i arbeidsprosesser for alle ansatte.

I forbindelse med utvidelse av medarbeidergruppen har vi arrangert en serie opplæringstiltak som er åpne for alle våre medarbeidere. Temaene i opplæringspakken er intervjumetodikk, datainnsamling, analyseverktøy og modeller, sikkerhetsteori, forbedringskunnskap, pasient - og brukerperspektiv og forvaltningskunnskap.

Vi har i 2022 hatt obligatorisk fellesundervisning for alle ansatte to ganger per måned med bidrag fra eksterne innledere knyttet til relevante tema fra helse- og omsorgstjenestene eller andre bransjer Ukom kan lære av. 

Relasjonsbygging – utadrettede aktiviteter 

I 2022 har vi gjennomført faste møter med Helsedirektoratet/avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet og Helsetilsynet. Vi har også videreført det formelle samarbeidet vi har etablert med Statens Legemiddelverk, e-helsedirektoratet, meldeordningene, Statens havarikommisjon for transport (SHT), UIS, Pasient -og brukerombudene, NPR samt fag- og yrkesorganisasjoner. 

Et viktig prinsipp for vår metode er å gjennomføre dialogmøter med relevante aktører. I dialogmøtene drøfter vi funn og anbefalinger med pasient- og brukerorganisasjoner, yrkesorganisasjoner, fagmiljø og fagnettverk som undersøkelsene våre berører. Vi har i 2022 gjennomført 58 dialogmøter.

Ukom har helt siden oppstarten hatt et samarbeid med vår britiske søsterorganisasjon, the Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB). Dette samarbeidet er styrket 2022 gjennom etablering av faste møtepunkt, samarbeid i fagspørsmål, besøk og felles workshops og bidrag på konferanser. 

Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark har tatt initiativ til et nordisk samarbeid mellom statlige aktører som jobber med pasientsikkerhet og læring etter alvorlige hendelser på en ikke-sanksjonerende måte. Det har vært avhold to nordiske nettverksmøter i 2022 og Ukom har deltatt på begge. 

Profilering, arbeidsgrupper og foredragsvirksomhet 

Vi har holdt over 70 innlegg og presentasjoner på ulike fagkonferanser, temadager, fagmøter og undervisningsprogrammer i 2022. Vi har gjennom dette delt erfaringer fra vårt oppdrag og arbeid og delt læringspunkter og innsikt om pasientsikkerhet, læring og forbedring i helse- og omsorgstjenesten. 

Ukom bidro i 2022 i programkomiteen for den nasjonale pasientsikkerhetskonferansen. Vi hadde under denne konferansen også ansvar for en av sesjonene med tittel «0-visjonen – hva så?» I tillegg bidro vi med innlegg på sesjonen «Hvordan ivareta helsepersonell etter uønskede hendelser? Dypdykk i kollegastøtte.» 

Vi bidro i 2022 også på flere internasjonale konferanser og læringsarenaer knyttet til pasientsikkerhet.

I 2022 oppgraderte vi profilprogrammet. Det ble utviklet ulike maler og profilprogrammet skal bidra til å skape gjenkjennelighet. Samtidig skal det sikre og sørge for at Ukom er en tydelig og enhetlig avsender i sin kommunikasjon og at kravene til universell utforming blir ivaretatt. Profilen er også oppgradert på alle elektroniske flater slik at det blir en mer helhetlig visuell opplevelse av Ukom på nett og på sosiale medier.  

Nettsiden er videreutviklet og omstrukturert for å bedre brukervennligheten. I dette arbeidet er kravene til universell utforming inkludert.  

Metodeutvikling 

Vi har i 2022 brukt mye ressurser på videreutvikling av vår undersøkelsesmetode. Dette henger tett sammen med vårt arbeid med kompetanseutvikling og organisasjonsutvikling. I dette arbeidet har vi samarbeidet med andre kompetansemiljø, som UiS SHARE – Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten, Safetec og vår britiske søsterorganisasjon HSIB. 

Vi har i 2022 oppdatert og revidert vår metodebok og beskrivelse av undersøkelsesprosessen.  

Mottak og vurdering av varsler 

Mottak av varsler og bekymringsmeldinger er en av kjerneoppgavene i Ukom. Arbeidet er organisert med et mottaksteam som har ansvar for å håndtere og kategorisere alle varsler og bekymringsmeldinger som Ukom mottar. 

I 2022 har vi utviklet et strukturert saksarkiv. Systematiseringen av hendelser bygger på NOKUP, Norsk kodeverk for uønskede hendelser. Vi har utvidet med kategorier for å identifisere risikoområder og forbedringsområder på tvers av institusjoner og nivå. I alle varsler og meldinger vi mottar, identifiseres overordnede tema og problemstillinger.

Strukturering av varsler og bekymringsmeldinger bidrar til et helhetlig bilde av risiko i den nasjonale helse- og omsorgstjenesten. For Ukom er alle varsler og bekymringsmeldinger viktige for utvelgelse av saker som kan gi læring, systemforbedring og økt pasientsikkerhet på et nasjonalt nivå. Vårt strukturerte saksarkiv gir økt muligheter til søk og kobling av ulike faktorer. I tillegg til gir det strukturerte systemet et mer effektivt arbeid med mottak og vurderinger. 

Tabellen under viser en oversikt over de ulike type varslene som er registrert i våre systemer 2019 - 2022.  

Ukom så i 2022 en økning av ikke-varslingspliktige hendelser fra pasienter, pårørende og brukere. Vi gjennomgår alle varsler, også de som er utenfor mandat da også de kan gi informasjon av verdi. Ukom har også gitt innspill til struktur og oppsett for nåværende digitale løsninger i meldeportalen, helsenorge.no. Det er fortsatt behov for bedre brukervennlighet og tydeligere informasjon om de ulike klage- og varselinstansene i helsenorge.no. 

Undersøkelser 

Disse undersøkelsene ble fullført og publisert i 2022:

• Pasientsikkerhet ved nye kirurgiske og invasive metoder
• To år med pandemi – status for det psykiske helsetilbudet til barn og unge
• Spesialiseringens pris - samhandling ved uavklarte tilstander
• Betalingsvansker - en pasientsikkerhetsrisiko

Arbeidet med flere undersøkelser pågikk i 2022 og vil bli fullført i 2023:

• Kollegastøtteordninger for helsepersonell 
• Behandlingstilbud og pasientsikkerhet hos barn og unge med kjønnsinkongruens
• Meldekultur og læring av uønskede hendelser i helse -og omsorgstjenesten
• Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko
• Helsehjelp til pasienter med gjentakende, akutt selvmordsfare
• Gjentatte henvendelser til legevakt
• Akutt somatisk helsehjelp til personer med psykose