Ytringsklima er et resultat av samspill mellom flere faktorer. I en situasjon der helse- og omsorgstjenesten er under press, der ressurser er knappe og det må gjøres vanskelige prioriteringer kan ytringsklimaet være særlig sårbart for negativ påvirkning. Vi har i dette arbeidet identifisert noen forhold som vil kunne være av betydning for ytringsklimaet. Oversikten er ikke uttømmende, og påvirkningen vil kunne variere.
Press og omstilling i helse- og omsorgstjenesten
Internasjonalt har vi senere år sett en helse- og omsorgstjeneste under sterkt press, og enkelte land viser tegn på sammenbrudd i helsetilbudet (13). Studier viser hvordan pandemien har akselerert ansattes stress, utbrenthet og flukt fra helsetjenesten (14).
Også i Norge ble pandemien en stresstest som tydeliggjorde systemsvakheter og områder for forbedring (15). I tillegg står helse- og omsorgstjenesten foran store omstillinger i årene som kommer, blant annet med økte krav til prioritering og knapphet på nødvendig helsepersonell (16). Flere av eksemplene fra våre informanter er knyttet til spørsmål om fordeling av begrensede ressurser og en tjeneste under sterkt press.
I en slik situasjon er et åpent ytringsklima ekstra viktig, men samtidig enda vanskeligere å ivareta. Våre informanter opplever at krav til å holde seg innenfor økonomiske rammer ofte kan trumfe faglige og etiske diskusjoner. Trange økonomiske rammer kan påvirke ytringsbetingelsene i negativ retning (17). Et økt tempo på arbeidsplassen kan i seg selv føre til at det blir mindre tid til diskusjoner. Fafo peker på at lederutvikling kan bli et overskuddsfenomen når det er knapt med ressurser (17).
Det kan være en risiko å ytre seg når virksomheten er under omstilling spesielt hvis kritiske ytringer oppfattes som støy (18). Samtidig er det nettopp i endringsprosesser det kan være avgjørende å få inn kritiske stemmer og ulike perspektiv.
Om ufin kommunikasjon (incivility)
Historiene vi har fått er av en slik karakter at det også er grunn til å løfte fram betydningen av kommunikasjonsstil og hva vi i et arbeidsmiljø tillater av ufin omgangstone og mangel på respekt. En ufin måte å kommunisere på bidrar negativt til den psykologiske tryggheten. Ufin kommunikasjon kan forekomme mellom leder og medarbeider, men også mellom medarbeidere. En leder kan på samme vis oppleve å bli utsatt for respektløs atferd og kommunikasjon fra en overordnet leder. Når situasjonen er presset på en eller annen måte, er det mer sannsynlig at denne typen kommunikasjon kan forekomme. Det betyr likevel ikke at vi skal akseptere at det skjer.
Et arbeidsmiljø eller en relasjon til kollegaer preget av ufin kommunikasjon har betydning for tryggheten til den enkelte medarbeider og for pasientsikkerheten. Internasjonal forskning viser at i 30-60 prosent av situasjonene der pasienter ble skadet er ufin kommunikasjon (incivility) en medvirkende årsak til utfallet (19, 20, 21). Denne typen atferd påvirker både samarbeid, konsentrasjon i arbeidet og trivsel som igjen påvirker pasientsikkerheten.
Ledere som rollemodeller
Ledere har en avgjørende rolle i å sikre et godt arbeidsmiljø med et ytringsklima som fremmer pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene. Deltakende lederstil er den lederstilen som synes å bidra mest til et åpent ytringsklima (22). Deltagende ledelse innebærer at medarbeidere har muligheten til å påvirke ledernes beslutninger (23). Ledere som vil skape et ytringsklima for å si ifra må i tillegg oppmuntre til og belønne slik adferd (3). I tillegg har ledere en viktig rolle i å sørge for at ytringer og meldinger blir fulgt opp, slik at de som melder ifra ikke opplever at bekymringen "faller inn i et sort hull" eller ignoreres. Tilbakemeldinger på meldinger kan være en utfordring i sykehusenes avvikssystem. Det er et stort volum av meldinger som kan føre til en overbelastning av systemet. Flere informanter forteller at de ikke får tilbakemeldinger på meldinger eller at meldingene blir kvittert ut med en standardfrase. Saksbehandlingen kan lett bli sjablonmessig og ikke læringsdrevet (1). Informanter forteller også om manglende involvering etter varsler sendt til tilsynsmyndigheten. Dette kan være med å svekke troen på at det nytter å si ifra.
Ledere som rollemodell og kulturbærer er viktig, og det gir grunn til å framheve betydningen av deltakende, relasjonell og ivaretakende ledelse for å få til et trygt ytringsklima. Ledere som kan vise sårbarhet og være ærlige, både om det som lykkes og mislykkes, kan ha stor betydning for ytringsklimaet. Leder har også en viktig rolle i å adressere og slå ned på ufin kommunikasjon.
Uklart forhold mellom ytringsfrihet og lojalitet
Det er mye som tyder på at arbeidstakeres opplevelse av frihet til å ytre seg har gått i negativ retning (24). Mange opplever at de har en lojalitetsplikt i et arbeidsforhold som begrenser ytringsfriheten mer enn det som faktisk er tilfelle. Historiene våre informanter forteller viser at forholdet mellom ytringsfrihet og lojalitet er uklart og en kilde til utrygghet både for medarbeidere og ledere.
Vidar Strømme ved Norges institusjon for menneskerettigheter skrev om dette i 2024 (25). En oppfatning om at medarbeidere "ikke går i takt" med arbeidsgiver eller generelt "skader omdømmet" er ikke nok til å hevde at lojalitetsplikten er brutt.
Hvem den ansatte skal være lojal mot kan være vanskelig, spesielt hvis den ansatte opplever at det strider mot yrkesetikken (26). Både Norsk sykepleieforbund og Legeforeningen har belyst problematikken en rekke ganger. Leder i Norsk sykepleierforbund, Lill Sverresdatter Larsen, har uttalt følgende i forbindelse med tema ytringsfrihet:
«[ …] Om noen tenker at de beskytter pasienter ved å holde tilbake informasjon om kritikkverdige forhold, så er det en form for misforstått lojalitet»(27).
I NOU 2022:9 vier Ytringsfrihetskommisjonen et eget kapittel til ytringsfrihet i arbeidslivet. De beskriver at det er en utbredt usikkerhet om de rettslige rammene for ytring. Dette kan skape en forsiktighetskultur som gjør at arbeidstakere som kan ha viktige bidrag til samfunnsdebatten holder tilbake av frykt for å trå feil (24). Ytringsfrihetskommisjonen mener derfor det er viktig å ta tak i usikkerheten om grensen for medarbeidere og lederes ytringsfrihet og forholdet mellom ytringsfrihet og ytringsbegrensninger.
Omdømmetenkning og betydning for ytringsklima
Et annet forhold som kan begrense medarbeideres og mellomlederes oppfatning av og bruk av ytringsrommet, er virksomhetens kommunikasjonsstrategi og hensynet til virksomhetens omdømme. Flere av våre informanter forteller at de ikke kan ytre seg uten frykt for negative konsekvenser. Ytringsfrihetskommisjonen gjengir en undersøkelse fra Fafo som viser at 43 prosent av arbeidstakere i offentlig sektor og 28 prosent i privat sektor sier seg helt enig eller ganske enig i påstanden "toppledelsen begrenser mine muligheter til å ytre meg eksternt, av hensyn til virksomhetens omdømme" (24).
Dagens Næringslivs reportasje om "Hysj-avtaler" i offentlig sektor demonstrerer hva som kan skje når rammene for ytringsfriheten blir utfordret (28). Bakgrunnen for denne typen avtaler er sammensatt, men når de dekker over tilfeller der ledere har sagt fra om kritikkverdige forhold, bidrar dette til å skape eller opprettholde et dårlig ytringsklima. Disse avtalene er i stor grad motivert ut fra å ivareta virksomhetens omdømme, men kan samtidig få alvorlige konsekvenser ved at de det ikke blir gjort endringer i alvorlige forhold.
Omdømmebygging kan handle om å skape det som Dag Wollebæk har omtalt som "inntrykkstillit" (29). Men ekte tillit skapes gjennom åpenhet. Åpenhet kan virke forebyggende, slik at utfordringer og usikkerhet ikke utvikler seg til kriser. Er det reell og trygg åpenhet om feil og utfordringer, kan det legge grunnlaget for læring og forbedring både internt og eksternt. Slik kan man unngå å gjøre samme feil om igjen. Mangel på åpenhet kan skape mistenksomhet og gi en opplevelse av at noe dekkes over.
Virksomhetenes håndtering av alvorlige uønskede hendelser og alvorlige forhold
Hvordan en virksomhet håndterer en melding om at noe har gått alvorlig galt kan være påvirket av hvordan medarbeidere og ledere kommuniserer i det daglige. Den åpenhet og omsorg som blir vist når det skjer alvorlige hendelser er ofte et resultat av hvordan relasjoner, kommunikasjonsformer og klimaet i organisasjonen er til vanlig. I "Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser" beskriver Helsedirektoratet hvordan forhold som ofte er til stede i helse- og omsorgstjenestene, som ufeilbarlighetskultur, hierarki, individperspektiv og ufin kommunikasjon kan hemme trygghet, åpenhet og læring og føre til frykt og varsomhet i en organisasjon (7). Dette vil prege hvordan alvorlige uønskede hendelser og forhold håndteres. En måte å unngå dette på er å bygge lagfølelse og bygge ned hierarkier. Det kan gi grobunn for åpenhet og forebygge friksjonsangst (10).
En rettferdighetskultur legger til grunn at det er menneskelig å gjøre feil, og at det gir et mer effektivt sikkerhetsarbeid å lære av egne og andres feil enn å straffe den som har feilet. Den underliggende tanken er at alvorlige hendelser oftest er et resultat av systemsvakheter og organisasjonskultur, snarere enn personer som (mer eller mindre tilfeldig) var involvert i hendelsen. Når en slik tilnærming gjennomsyrer håndteringen av det som har gått galt, vil det invitere til åpenhet og legge til rette for et åpent ytringsklima. For å få til en slik tilnærming i praksis, kreves det både trygghet, tid og kompetanse i sikkerhetsfaglig undersøkelsesmetodikk.