Hovedmålene ble oppnådd i 2024, i tråd med vår virksomhetsplan.
Rapporter og undersøkelser
Ukom har gitt ut fem omfattende rapporter i 2024. Rapportene tar for seg ulike pasientsikkerhetsutfordringer i helse- og omsorgstjenesten. Hver enkelt rapport er kort presentert, sammen med noen resultater knyttet til den enkelte rapport.
Gjentatte henvendelser til legevakt
Rapporten ser på hvordan henvendelser blir håndtert når personer ringer legevakten for å få hjelp. En fellesnevner i flere av varslene, er at alvorlighetsgraden i situasjonen ikke er blitt fanget opp, og at pasienter eller pårørende har tatt kontakt med legevakten flere ganger i løpet av et sykdomsforløp. Rapporten peker på flere forbedringsområder ved dagens ordning, som skal bidra til å styrke pasientsikkerheten.
Anbefalingene er knyttet til seks hovedområder. Disse tar blant annet for seg kompetansekrav i klinisk kommunikasjon (per telefon), varsel om re-kontakt, bruk av video, lydopptak for leger, beslutningsstøtteverktøy, behov for begrepsavklaring, standardisering og tilgjengeliggjøring av råd. Rapporten blir brukt i undervisning og som anbefalt litteratur både i videreutdanninger i medisinsk nødmeldetjeneste og som støttelitteratur på bachelor i paramedisin. Rapporten er også hyppig sitert i masteroppgaver.
Vi har presentert rapporten på flere konferanser, blant annet på Lederkonferansen arrangert av Norsk legevaktforum og Den nasjonale legevaktkonferansen.
Rapporten har ført til konkrete endringer i tjenesten. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) har oppdatert Legevaktindeksen med nytt avklaringsspørsmål knyttet til rekontakt og konkretisert begrepet «Ta kontakt ved forverring» med råd om å være tydelig og konkrete om hva dette innebærer. I tillegg har rapportene gitt innspill til presiseringer og forbedring av beslutningsstøtteverktøy for klinisk håndbok for legevaktleger (Legevakthåndboken) og for legevaktsentral (Legevaktindeks).
Rapporten ble også tatt opp i Stortingets spørretime. Rapporten har fått medieomtale og ble blant annet den tredje mest leste saken på Norges største fagtidsskrift på nett Sykepleien.no.
Rapporten ble også sendt om del av innspill til regjeringens arbeid med en stortingsmelding om akuttmedisinske tjenester.
Ingen kan hjelpe meg. Hvorfor ble Malin nødetatenes ansvar?
Rapporten handler om brukere med sammensatte tilstander som utfordrer hjelpeapparatet og hyppig aktiverer nødetatene. Den tar for seg mulige medvirkende faktorer og årsakssammenhenger som helse- og omsorgstjenesten kan lære av i møte med oppfølgingen av disse pasientene, slik at hjelpen tilpasses og koordineres og dermed unngår at nødetatene blir hjelpeapparatets sikkerhetsventil. Vi formidler to historier med ulikt utfall for å illustrere faktorer av betydning. Malin opplevde å bli verre selv om hun fikk omfattende hjelp, og behandlingsforløp var ressurskrevende uten at hun selv opplevde at noen kunne hjelpe henne. Mens Silje opplevde å få virksom hjelp og nødvendig støtte.
Anbefalingene er delt inn i tre tema. Bedre tekniske løsninger for deling av informasjon er viktig. Det samme er kvalitetsindikator for evaluering, der Ukom anbefalte at Helse- og omsorgsdepartementet bør vurdere å ta inn igjen rapporteringskrav knyttet til Evaluering i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene. Individuell plan (IP) er tredje tema. Nødetatene savner en tverretatlig samhandlingsplan. IP slik den fungerer i dag, er en pasientrettighet som ikke blir innfridd. Vi deler eksempel fra Fredrikstad kommune som har utarbeidet en samhandlingsform for tverrfaglig og tverretatlig samhandling rundt innbyggere som har hyppig kontakt med nødetatene. Det er en liten pasientgruppe, men har ofte omfattende kontakt med nødetatene og legevakt. Aktørene i den akuttmedisinske kjeden kan sende en bekymringsmelding til kommuneoverlegen. Slik kan pasienter som er kandidater for en tverretatlig samhandlingsplan, identifiseres og hjelpes inn i et helhetlig pasientforløp.
Rapporten blir brukt i undervisning ved universitet og høgskoler innen rus, psykisk helse og akuttmedisin. Den er også brukt i internundervisning hos nødmeldetjenestene. Vi har gjennom hele året presentert rapporten på flere konferanser og seminarer, blant annet under Psykologikongressen 2024, Akuttpsykiatrikonferansen og Norsk sykehus- og helsetjenesteforenings Samhandlingskonferanse for den akuttmedisinske kjede.
«Svingdørprosjektet» i Helse Bergen viser til og bruker rapporten aktivt i forbindelse med arbeidet og prosjektet, og peker på at det er samsvar med funn i prosjektet og Ukoms anbefalinger. Rapporten fikk mye medieomtale, og ble en av de ti mest leste sakene på Sykepleien.no. Den førte også til debatt i tjenesten.
Pårørende sikrer trygg behandling
Rapporten oppsummerer hvordan involvering og ivaretakelse av pårørende blir ivaretatt i et utvalg av våre undersøkelser. Pårørendekunnskap-, erfaring og innsikt er avgjørende for å få et helhetlig bilde av hva som kan påvirke og forbedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Rapporten gir en oversikt av anbefalinger knyttet til pårørende fra våre tidligere rapporter. Helhetsbildet er at det er utfordrende for helsetjenesten å involvere pårørende på en systematisk måte. Kommunikasjon, taushetsplikt og oppfølging går igjen som forbedringsområder.
Pasient- og pårørendeorganisasjoner bruker rapporten i samhandling med det offentlige/myndigheter. Vi har bidratt med kunnskap fra rapporten i flere debatter, som hos Oslo kommune under Pasientsikkerhetskonferansen 2024. Vi deltok også på den digitale Pårørendekonferansen til Pårørendesenteret, i en studiosamtale sammen med Kripos om ulike tilnærminger til involvering av pårørende.
I tillegg har vi også presentert rapporten for Brukerutvalget i Helse Bergen, og hatt undervisning for 2. års sykepleierstudenter ved Universitetet i Stavanger om pårørendeinvolvering i pasientsikkerhetsarbeid.
Rapporten er også brukt som referanse i Helsedirektoratets guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser.
Funksjonsfall hos eldre som får heimetenester
Rapporten handler om pasientsikkerheten til hjemmeboende eldre med funksjonsfall, og hvordan tjenesten bedre skal klare å se og følge opp denne gruppen eldre. Vi fant flere forhold som virket sammen og bidrar til manglende oppfølging. Både den vedtaksbaserte organiseringen og kvalitetsstyring.
Rapportens viktigste læringspunkter peker på lederspenn, forventninger og avklaringer før oppstart, kompetanse, team som kontinuitetsbærere og en organisering som sikrer felles situasjonsforståelse. Hjemmetjenesten får flere og mer avanserte oppgaver, og vår sikkerhetsfaglig bekymring er at grensen kan være nådd. Både for å gi gode tjenester og for den enkeltes arbeidsforhold.
Rapporten ble publisert i slutten av november under Pasientsikkerhetskonferansen 2024. Den var blant annet tema og stod på programmet som en egen parallellsesjon på konferansen med tittelen «Se det, vurder og følg opp». Det ble også debatt i etterkant av presentasjonen.
Temaet og innholdet fra rapporten er omtalt og debattert på flere arenaer, og vi har formidlet funn og kunnskap på enfaglunsj på Sesam - regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling ved Universitetet i Stavanger. Vi er også invitert til å holde innlegg på flere konferanser i 2025.
Overgrep forkledd som behandling – helsepersonell som utsetter pasienter for grenseoverskridende handlinger
Rapporten handler om hendelser der helsepersonell i helse- og omsorgstjenesten har utsatt pasienter og brukere for grenseoverskridende seksualiserte handlinger, og hvordan varsler om slike hendelser blir fulgt opp. Ukom har sett på rollene til kommunene, Statsforvalteren og Statens helsetilsyn, og hvordan disse instansene håndterer slike saker. Grenseoverskridende handlinger dreier seg om alt fra privatisering og romantisering til seksuelle overgrep. Slike saker er alvorlige, og påfører ofte pasienter og brukere traumer.
Rapporten viser at det er behov for at varslere blir bedre ivaretatt. Den viser også at det er behov for raskere håndtering og økt kvalitet i saksbehandlingen hos tilsynsmyndigheten når de mottar varsler om helsepersonell som har utsatt pasienter og brukere for grenseoverskridende handlinger. Det er avgjørende at slike saker blir fanget opp gjennom et tilgjengelig varslingssystem, og at de som varsler blir tatt på alvor. Rapporten peker på behovet for et nasjonalt støtteverktøy i arbeidet med forebygging, avdekking og håndtering av grenseoverskridelser.
Ukom kommer med flere konkrete anbefalinger og forbedringspunkter for å bedre pasientsikkerheten. Disse kan oppsummeres i fire hovedtiltak:
- en nasjonal forebygging krever økt fenomenkunnskap på alle nivå, - i utdanningene, i tjenesten, i forvaltingen og hos befolkningen
- en bedre ivaretakelse av de som varsler
- et nasjonalt støtteverktøy som kan sette tjenesten bedre i stand til å forebygge, avdekke og håndtere grenseoverskridelser i tjenesten
- et kvalitetsløft for tilsynsmyndighetens behandling av denne typen saker og samarbeid mellom aktørene.
Rapporten ble lansert i november 2024. Den fikk bred medieomtale i flere nasjonale medium og i fagpresse, og førte til offentlig debatt.
Pågående undersøkelser
Arbeidet med flere undersøkelser ble startet eller pågikk i 2024. Rapportene er planlagt publisert i 2025.
- Helsehjelp til mennesker med alvorlige ruslidelser
- Pasientsikkerhet for personer med alvorlig utviklingshemming
- Oppfølgingsrapport etter rapport om meldekultur og pasientsikkerhet
- Pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenester til eldre i sykehjem
Utadretta aktiviteter
Relasjonsbygging og utadrettede aktiviteter
Dialog- og forankringsmøter med relevante aktører er en sentral og viktig del av vår sikkerhetsfaglige undersøkelsesmetode. Møtene blir holdt gjennom hele undersøkelsesprosessen. I disse drøfter vi funn og anbefalinger med fagfolk, helseledere, pasient- og brukerorganisasjoner, yrkesorganisasjoner, forskere, fagmiljø og fagnettverk som undersøkelsene våre berører, og får viktige innspill på forbedringsområder både på tjeneste- og sektornivå. Dette er viktig for å sikre at rapportene er relevante og nyttige, og at anbefalingene våre er treffsikre.
Ukom opplever en stor interesse for vårt arbeid, metode og rapporter. I 2024 holdt vi over 60 innlegg og presentasjoner på ulike fagkonferanser, temadager, fagmøter og undervisningsprogrammer. Vi har delt erfaringer fra våre undersøkelser og rapporter, undervist i sikkerhetsfaglig granskingsmetode, og fått verdifulle tilbakemeldinger fra helse- og omsorgssektoren, både på vårt arbeid og på aktuelle utfordringer tjenesten står i.
Ukom deltok i programkomiteen for den nasjonale pasientsikkerhetskonferansen også i 2024. Vi bidro i hovedprogrammet, og hadde ansvaret for parallellsesjonen «Se det, vurder og følg opp. Hva må til for å følge opp funksjonsfall hos eldre som mottar hjemmetjenester?». Her lanserte vi rapporten «Funksjonsfall hos eldre som får heimetenester».
I tillegg deltok vi på parallellsesjonen «Systematisk pårørendesamarbeid for økt pasient- og brukersikkerhet». Vi hadde også stand og poster, og kom i direkte kontakt og snakket med en rekke konferansedeltakere. Det ble delt flere innlegg og poster i sosiale medium fra konferansen.
Vi bidro også på internasjonale konferanser, webinar og andre læringsarenaer knyttet til uavhengige sikkerhetsfaglige undersøkelser for bedret pasientsikkerhet i løpet av 2024. Det er stor internasjonal interesse for Ukoms arbeid, og konseptet uavhengige granskinger for læringsformål i helse og omsorgstjenesten.
Ukom deltar i et internasjonalt nettverk, International Patient Safety Investigation Bodies (IPSON), som består av ikke-sanksjonerende aktører fra hele verden. Det har vært holdt fem møter i nettverket i 2024. Vi deltar også i det nordiske samarbeidet mellom statlige aktører som jobber med pasientsikkerhet, læring og ikke-sanksjonerende undersøkelser etter alvorlige hendelser. Det er holdt to nordiske nettverksmøter i 2024, og Ukom deltok på begge.
Ukom deltok på konferansen Nordic Research Network for Safety and Quality in Healthcare – NSQH 2024 med workshop «Can a national whistleblower contribute to improving patient safety in the Norwegian healthcare system?». Der var det deltakere fra myndigheter og forvaltning fra Finland, Sverige, Island og Norge, samt forskere og klinikere fra Storbritannia, Asia og Norge.
Vi har fortsatt et tett samarbeid med vår engelske søsterorganisasjon, Health Services Safety Investigations Body (HSSIB). Vi samarbeider om metodeutvikling, kompetanseheving, formidling og også erfaringsdeling fra undersøkelser mellom de to landene.
Kommunikasjon og formidling
Det har vært en satsing i arbeidet med å formidle Ukoms arbeid og aktiviterer i ulike kanaler i løpet av 2024. Det er blitt publisert flere artikler på nettsiden ukom.no i løpet av 2024, blant annet med en fast månedlig artikkel med formidling og kunnskapsdeling som gjennomgående tema. Innholdet blir også publisert i sosiale kanaler. Resultatet er økt trafikk til nettsiden, nærmere dobling i antall følgere på LinkedIn, og økt engasjement og deling knyttet til innlegg, og synliggjøring av medarbeidernes kompetanse. Videreutviklingen fortsetter i 2025.
En rapport ble utgitt og publisert på nynorsk i løpet av 2024. I tillegg er all korrespondanse med refleksjonspanelet på nynorsk. Dette er en forbedring fra 2023, men Ukom oppfylte ikke det samlede kravet om bruk nynorsk i publikasjoner og dokumenter. Det er laget en plan for å jobbe videre med dette i 2025. Språk i rapporter har vært tema i to økter med internundervisning i løpet av 2024, med spesiell vekt på språket i rapportene våre. Våre rapporter skal være i et klart og tydelig språk, i tråd med prinsippene for klarspråk.
Ukoms refleksjonspanel
Refleksjonspanelet gir innspill til Ukoms arbeid, i strategiske valg og prioriteringer, fag- og rolleutøvelse. Refleksjonspanleten skal bidra til at Ukoms undersøkelser får relevans og nytte for helse- og omsorgstjenesten. Panelet kan ikke instruere Ukom, men innspillene fra panelet skal bidra med viktige perspektiver og kritiske spørsmål til vårt arbeid
Det gjennomføres to heldagssamlinger med refleksjonspanelet hvert år, vår og høst. I 2024 ble vårmøtet ble gjennomført som planlagt. Det var planlagt en utvidet 5-årsmarkering for refleksjonspanelet i september 2024, men dette ble avlyst med bakgrunn i regjeringens offentliggjøring av forslaget om å slå sammen Ukom med Statens helsetilsyn som kom i juni.
Refleksjonspanalet har gitt grundige og verdifulle innspill til alle undersøkelsene vi har jobbet med i 2024. To medlemmer gikk ut av panelet i 2024 etter endt oppnevningsperiode. To nye medlemmer ble oppnevnt. Det er Ukoms direktør som oppnevner medlemmer til refleksjonspanelet.
Medlemmer i refleksjonspanelet i 2024
| Medlem | Periode |
|---|---|
| Reidun Førde, leder | 2023-2025 |
| Anne-Lise Kristensen | 2023-2025 |
| Simone Kienlin | 2023-2025 |
| Jannicke-Mellin-Olsen | 2023-2025 |
| Tove Gundersen | 2023-2025 |
| Jan Abel Olsen | 2023-2025 |
| Lars Lien | 2023-2025 |
| Marte Kvittum Tangen | 2023-2025 |
| Lill Sverresdatter Larsen | 2023-2025 |
| Bushra Ishaq | 2022-2024 |
| Ester Espeset | 2022-2024 |
| Arnt Egil Ydstebø | 2022-2024 |
| Jørgen Dahlberg | 2022-2024 |
| Haakon Lindekleiv | Sluttet i 2024 |
| Linda Midttun | Sluttet i 2024 |
| Hanne Sigrun Byring | 2024-2026 |
| Tonje Elisabeth Hansen | 2024-2026 |
Brukerinvolvering
Følgende tiltak skal sikre pasient, bruker- og pårørendeperspektivet i undersøkelsesprosessene:
- rutiner for involvering og ivaretagelse av berørte familier
- kontakt med og involvering av bruker-, pasient- og pårørendeorganisasjoner i forbindelse med våre undersøkelser
- prosess for involvering i utformingen av anbefalinger
- samhandling med bruker-, pasient- og pårørendeorganisasjoner i spredning av våre rapporter
I 2024 ga vi ut rapporten «Pårørende sikrer god behandling» Målet med rapporten er å oppsummere hvordan involvering og ivaretakelse av pårørende er håndtert i et utvalg av våre undersøkelser. Spørsmålet om involvering og ivaretakelse er en gjentakende problemstilling i våre undersøkelser, og rapporten oppsummerer alle anbefalinger Ukom har gitt. Det har samtidig vært et mål å løfte frem hvordan pasientsikkerheten kan styrkes ved å inkludere pårørendes innsikt, erfaring og perspektiv i et behandlingsforløp, i tillegg til å belyse forbedringsområder i helse- og omsorgstjenesten.
Varsler og bekymringsmeldinger til Ukom
Tabellen under viser en oversikt over de ulike typer varsler som er registrert i våre systemer
| Type varsler | 2019 (01.05 til 31.12) | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lovpålagte varsler | 449 | 871 | 1225 | 1357 | 1353 | 1278 |
| Varsler fra pasienter, brukere og pårørende via Helsenorge.no | 27 | 474 | 834 | 741 | ||
| Bekymringsmeldinger om alvorlige forhold via ukom.no | 81 | 78 | 96 | 143 | 98 | 84 |
| Sum | 530 | 949 | 1348 | 1974 | 2285 | 2103 |
Tabellen viser at det skjedde en kraftig økning i varslene fra 2020 til 2022. Veksten flatet ut fra 2022 og har holdt seg på noenlunde samme nivå. Pasienter og pårørende kan melde via helsenorge.no. Ukom har i tillegg en egen sikker varslingskanal via nettsiden. Med unntak av 2022, ligger antall varsler på denne kanalen en gradvis økning av varsler vi mottar. Varsler fra pasienter og pårørende utgjorde i underkant av 40 prosent av alle varsler i 2024.
Organisasjonsutvikling
Personal
Det er 24 heltidsstillinger i Ukom per 31.12.2024. To ansatte sluttet i 2024 og to nye medarbeidere startet. Vi opplever god tilgang på høyt kvalifisert personell og tolker det som at Ukom blir opplevd som en spennende og attraktiv arbeidsplass.
En av våre deltidsansatte sluttet i 2024, og vi har nå fire medarbeidere i 20 prosentstillinger. De deltidsansatte er personer som har sin hovedarbeidsgiver i kliniske virksomheter utenfor Rogaland.
Sykefraværet viser en positiv utvikling, og var i 2024 på totalt 3,4 prosent. Noen få medarbeidere har hatt langtidsfravær som trekker opp fraværsprosenten. Dersom vi ser bort fra dette, er fraværet på 1,8 prosent. Det er ikke meldt om arbeidsrelatert sykefravær.
Kompetansetiltak og metodeutvikling
Ukom har i samarbeid med sikkerhetsfaglige miljøer som Statens havarikommisjon, den engelske undersøkelseskommisjonen Health Services Safety Investigations Body (HSSIB) og sikkerhetsfaglige miljø ved Universitetet i Stavanger (UiS) utviklet et metodisk rammeverk for hvordan vi gjennomfører undersøkelser av alvorlige hendelser og forhold. Rammeverket representerer en helt ny tilnærming til læring av alvorlige hendelser og forhold i norsk helse- og omsorgstjeneste. Det beskriver hvordan vi følger med på aktuelle saker og tema, hvordan vi mottar og behandler varsler og bekymringsmeldinger om alvorlige hendelser og forhold, hvordan vi beslutter å starte opp en undersøkelse, og hvordan vi gjennomfører undersøkelsene.
Gjennomføring av intervjuer er en sentral del av vår sikkerhetsfaglige metode. De grunnleggende prinsippene for dette er ivaretakelse og trygging av informanter, søkelys på systemnivå og rammebetingelser, fri forklaring, aktiv lytting og validering underveis. Vi har utviklet et rammeverk for jevnlig øving og simulering av intervjusituasjoner, som er gjennomført av alle undersøkelsesteam før gjennomføring av intervju i 2024.
Ukom tar ofte utgangspunkt i SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) for å designe undersøkelsene og intervjuguidene. SEIPS er et rammeverk for å kunne forstå strukturer, prosesser og utfall, og sammenhenger mellom disse særlig for helse- og omsorgsektoren. I 2024 har vi jobbet systematisk med å øke vår kompetanse i dette rammeverket. Alle medarbeidere i Ukom har gjennomført grunnleggende kurs i dette, og flere har deltatt på viderekommen opplæring i dette i regi av HSSIB.
I 2024 har Ukoms medarbeidere økt sin kompetanse i sikkerhetsfaglig undersøkelsesmetodikk, human factors og pasientsikkerhet gjennom deltakelse på kurs og seminarer, både nasjonalt og internasjonalt. Det er også gjennomført ulike individuelle, kompetansehevende tiltak, som videreutdanning og hospitering. Vi gjennomførte i 2024 obligatorisk fellesundervisning for alle ansatte to ganger per måned med bidrag fra eksterne innledere knyttet til relevante tema fra helse- og omsorgstjenestene eller andre bransjer Ukom kan lære av.
Ved nyansettelser blir det gjennomført en serie opplæringstiltak. Temaene i opplæringspakken er intervjumetodikk, datainnsamling, analyseverktøy og modeller, sikkerhetsteori, forbedringskunnskap, pasient - og brukerperspektiv og forvaltningskunnskap.
Digital utvikling (IT-prosjekter)
Ukom har moderne og effektiv IT-infrastruktur og IT-verktøy. Etter oppgraderinger og moderniseringer som ble gjort for to år siden har vi tatt i bruk verktøy som både ivaretar strenge krav til datasikkerhet, og som samtidig understøtter arbeidsprosessene på en effektiv måte.
Vi har god nytte av å være i NHNs M365 nettverk der vi får tips og ideer til hvordan vi kan videreutvikle løsningene våre og ta i bruk ny funksjonalitet. Dette gjør at vi stadig forbedrer og forenkler verktøykassen vår.
I likhet med resten av verden har også Ukom begynt å se på muligheter som ligger i bruk av kunstig intelligens (KI). Mulighetene for forenkling og effektivisering av deler av arbeidsprosessene er store, men det er avgjørende at vi ivaretar krav til sikkerhet. Fem av våre medarbeidere har deltatt på kurs i bruk av KI i regi av Universitetet i Stavanger. Disse utgjør en intern arbeidsgruppe som ser på både muligheter og begrensninger og Ukom vil i løpet av våren 2025 ha klare retningslinjer for bruk av KI i våre undersøkelser. All bruk av KI skjer også i tett samarbeid med NHN og i overenstemmelse med deres anbefalinger.
Det ble gjennomført en anbudsprosess for drift og leveranse av Content Management System (CMS) for nettsiden. Anbudsprosessen ble ledet og gjennomført av NHN, i tett samarbeid med en gruppe medarbeidere i Ukom. Prosessen førte til at det ble inngått ny kontrakt med ny leverandør.